607.我不是来玩的（2/2）

对于初次接触呼吸机一定要掌握的几个参数有：潮气量、气道压力、呼吸频率，它们分别代表容量、压力、时间。

这是呼吸机的基本参数，其他的参数都是以这三个参数为基础，采用各种公式计算推导而来。

首先，必须把呼吸机工作原理做一个形象的比喻，就是用嘴吹气球，呼吸机就是嘴，气球就是肺。用力吹气球，气球变大，力小了，气球也小了；力太大，气球会爆，力太小，气球就吹不起来。「力」就是气道压力，用厘米水柱表示（cmH2O），「大小」就是容量，用毫升表示（mL）

以上面这幅图为例，上下两个波形，横坐标都是代表时间，上面的波形纵坐标是压力，单位是cmH2O，下面的波形纵坐标是容量，单位是mL。

红色曲线代表呼吸机提高气道压力，从基线逐渐上升至最高值约20cmH2O，肺内的容量开始增加，从0上升到顶点约400mL。蓝色曲线代表呼吸机降低了气道压力，于是肺内的容量变少，从400ml逐渐将至0mL。

400mL即为潮气量。吸气时间大约是1秒，呼气时间大约是秒，推测出患者一分钟呼吸频率大约是60/=24次，吸呼比是1:。

作为机械通气最为重要的三个呼吸参数，潮气量、气道压和呼吸频率应该被记在每日的病程记录中。每个患者理想的潮气量、气道压、呼吸频率均不同。如果与前一段时间的呼吸参数相比，当潮气量降低、气道压升高、呼吸频率增快时，往往提示病情出现恶化，需要及时寻找原因。万万不能等到氧饱和度开始降低时才去寻找原因，此时病情已被极大延误。

「及时」发现潮气量、气道压、呼吸频率的变化，是对大多数呼吸机使用者的基本要求，能将这一点做好已经是相当不容易了，临床中绝大多数机械通气相关的不良事件都与没有「及时」发现这三个参数的变化有关。绝大多数机械通气的临床问题就是：发现这三个参数的变化——寻找其发生变化的原因。

二

教科书：呼吸力学参数

本文把呼吸参数分为三大类，第一类就是上面那三个参数，可能只需要花费20%的精力去学习，就能解决80%的临床问题；对于接下来两类参数，可能花费了80%的精力去学习，只能解决20%的临床问题。当你还有80%的临床问题无法解决时，就去关注呼吸功的计算方法，那将会是一件枯燥无味、且「然并卵」的事情。

为什么不推荐朋友们先看教科书或者先参加学习班呢？其中一个原因是，「吹气球」比看书简单。其次，教科书涉及的参数需要在特殊的通气模式下测定，实际中往往不容易做到这点。

教科书式的参数主要涉及以下几个：气道峰压、气道平台压、气道阻力、顺应性（弹性阻力）。其测量条件要求：充分镇静、肌松，不保留自主呼吸，使用容量控制通气，流速方波。

平台压高低取决于肺顺应性的高低，顺应性=潮气量/（平台压-PEEP），单位是ml/cmH2O。峰压-平台压=气道阻力，气道阻力高低与呼吸道内的气体流速相关，流速越高，阻力越高，峰压和平台压的差值也就越大。所以准确描述气道阻力的单位不是cmH2O，而是cmH2O/L/s。

上图中前后两个呼吸波形存在一些差异，对于完全没有自主呼吸的患者来说，两者应该完全一样，而该患者仅仅是使用了流速方波的容量控制通气模式，没有使用肌松、镇静，自主呼吸存在，导致了两个波形的不同。这说明，在自主呼吸存在前提下，上述参数的测量可能存在一定程度的误差。

使用流速方波进行机械通气是与肺的正常生理通气是不符的，容易增加患者不适，实际中最常使用的是流速递减波进行机械通气。

这是临床常见的压力时间曲线波形，由于采用的流速递减波进行通气，没有明显的峰压。这种曲线相对于教科书的曲线来做更为「和谐」，更符合正常的生理通气。但这样就不能测量肺顺应性和气道阻力了。下图以灵智呼吸机为例，当使用压力控制通气模式时，患者的平台压、顺应性（C静态）、气道阻力（Rinsp）无法测量，取而代之的是较为模糊的动态顺应性（C动态）。

因为要求在充分肌松镇静没有自主呼吸的前提下测量，实际工作中不易操作，只能从北京朝阳医院机械通气培训班的课件上截图进行示范。因此在灵智呼吸机上，当患者存在自主呼吸、没有呼气保持时，AutoPEEP一项无论在容量控制通气模式还是在压力通气模式下，均无法测量。

三

常用基本参数

四大参数：潮气量、压力、流量、时间（含呼吸频率、吸呼比）。

潮气量：潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，生理潮气量为6～10毫升/公斤，而呼吸机的潮气输出量可达10～15毫升/公斤，往往是生理潮气量的1～2倍。还要根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、参考压力二表、血气分析进一步调节。

吸呼频率：接近生理呼吸频率。新生儿40～50次/分，婴儿30～40次/分，年长儿20～30次/分，成人16～20次/分。潮气量*呼吸频率=每分通气量

吸呼比：一般1：～2，阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至1：1。

压力：一般指气道峰压（PIP），当肺部顺应性正常时，吸气压力峰值一般为10～20厘米水柱，肺部病变轻度：20～25厘米水柱；中度：25～30毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，RDS、肺出血时可达60厘米水柱以上。

使用IPPV的一般给PEEP2～3厘米水柱是符合生理状况的，当严重换气障碍时（RDS、肺水肿、肺出血）需增加PEEP，一般在4～10厘米水柱，病情严重者可达15甚至20厘米水柱以上。

当吸氧浓度超过60%（FiO2大于）时，如动脉血氧分压仍低于80毫米汞柱，应以增加PEEP为主，直到动脉血氧分压超过80毫米汞柱。PEEP每增加或减少1～2毫米水柱，都会对血氧产生很大影响，这种影响数分钟内即可出现，减少PEEP应逐渐进行，并注意监测血氧变化。PEEP数值可从压力二表指针呼气末的位置读出。

流速：至少需每分种通气量的两倍，一般4～10升/分钟。

根据血气分析进一步调节：首先要检查呼吸道是否通畅、气管导管的位置、两肺进气是否良好、呼吸机是否正常送气、有无漏气。

四、常用基本调节方法

过低时：（1）提高吸氧浓度（2）增加PEEP值（3）如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。

过高时：（1）降低吸氧浓度（2）逐渐降低PEEP值。

过高时：（1）增加呼吸频率（2）增加潮气量：定容型可直接调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。

过低时：（1）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时间为主，否则将其相反作用。必要时可改成IMV方式。（2）减小潮气量：定容型可直接调节，定压型可降低预调压力，定时型可减少流量、降低压力限制。