528.突发奇想（2/2）

心因性咳嗽的临床特征和诊断线索有：（1）年长儿多见；（2）日问咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失；（3）常伴有焦虑症状；（4）不伴有器质性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。

8．其他病因：（1）异物吸入：咳嗽是气道异物吸人后最常见的症状，异物吸入是儿童尤其是1-3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。研究发现有70％的气道异物吸人患者表现为咳嗽，其他症状尚有呼吸音降低、喘息、窒息史等。咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛咳，也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张，异物一旦进入小支气管以下部位，可以无咳嗽，即所谓进入“沉默区”。

（2）药物诱发性咳嗽：儿童较少使用血管紧张素转换酶抑制剂（acel），有些肾性高血压的儿童在使用acei如卡托普利后会诱发咳嗽。其机制可能与缓激肽、前列腺素、p物质分泌等有关。acei引起咳嗽通常表现为慢性持续性干咳，夜间或卧位时加重，停药3～7d可使咳嗽明显减轻乃至消失。b肾上腺素受体阻断剂如心得安等可以引起支气管的高反应性，故也可能导致药物性咳嗽。

（3）耳源性咳嗽：2％-4％的人群具有迷走神经耳支（arnold神经）。这部分人群，当中耳发生病变时，迷走神经受到刺激就会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因。

一、诊断手段

1．病史与体格检查：详细询问病史，尽可能寻出引起慢性咳嗽的病因包括物理、化学、生物的原因等，这对病因诊断具有重要作用。注意咳嗽的性质，如犬吠样、雁鸣样、断续性或阵发性等，注意咳嗽的加重因素及其伴随症状。慢性咳嗽伴痰者，应注意有无支气管扩张以及潜在的基础疾病如囊性纤维变和免疫缺陷病等。体格检查肺部及心脏，有无甲床紫绀、杵状指等。注意评估患儿的生长发育情况、呼吸频率、胸廓有无畸形等。

2．辅助检查：

（1）放射学检查：儿童慢性咳嗽应常规胸x线片检查，依据胸x线片正常与否，决定下一步的诊断性治疗或检查。怀疑鼻窦炎时拍卡瓦氏位片或者建议到耳鼻咽喉科进一步诊治。胸部ct有助于发现纵隔、肺门淋巴结及肺野内的中小病变，高分辨ct则有助于非典型支气管扩张、肺间质性疾病等诊断。ct鼻窦片显示鼻黏膜增厚4mm或窦腔内有气液平或模糊不透明是鼻窦炎的特征性改变。鼻窦部ct、mri检查是不可或缺的诊断手段之一，但不宜列为常规检查，可视病情由医生决定实施。结果的解释在儿童尤其1岁以下小儿亦需慎重，因为小儿鼻窦发育不完善（上颌窦、筛窦出生时已存在但很小，额窦、蝶窦5～6岁才出现）、结构不清楚，单凭影像学容易造成“鼻窦炎”过多诊断。

（2）肺功能：5岁以上儿童应常规行肺通气功能检查，必要时可根据一秒用力呼气容积（fevl），进一步行支气管舒张试验或支气管激发试验，以辅助哮喘（包括cva）的诊断以及与eb的鉴别。

（3）支气管镜（纤维支气管镜、硬质气管镜等）：对于怀疑气道发育畸形、异物（包括气道内生异物、痰栓）等引起的慢性咳嗽以及需要进行防污染的病原微生物检查时可行支气管镜检查。

（4）诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养：可以明确或提示呼吸道感染病原，若嗜酸性粒细胞增高则是诊断eb等过敏性炎症的主要指标。

（5）其他：ppd皮试、血清总ige和特异性ige测定，皮肤点刺试验（spt），24小时食道ph值监测、食道腔内阻抗检测等。而呼出气一氧化氮测定、气管支气管活检、咳嗽感受器敏感性检测等对儿童慢性咳嗽的诊断价值尚不确定。

二、诊断程序

儿科医生应该清醒认识到慢性咳嗽只是一个症状，临床上要尽可能明确引起慢性咳嗽的病因。诊断程序应从简单到复杂，从常见病到少见病。诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽诊断，其原则是在无明确病因提示时，按uacs、cva、gerc顺序进行诊断性治疗。诊断流程详见图1。

符合儿童慢性咳嗽的诊断标准

评价询问病史和体格检查

胸x线片（或）肺通气功能检查

选择性检查

鼻窦x线片，24小时食管ph监测，支气管镜，ct，血清ige和特异性ige，皮肤点刺试验，诱导痰检查等

明确诊断治疗

有明确病因线索

特异性咳嗽的鉴别诊断

支气管激发试验

诊断性治疗：按上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流性咳嗽顺序进行

咳嗽变异性哮

儿童慢性咳嗽的处理原则是明确病因，针对病因进行治疗。如病因不明，可进行经验性对症治疗以期达到有效

控制；如果治疗后咳嗽症状没有缓解，应重新评估。镇咳药物不宜应用于婴儿。accp建议在儿童非特异性慢性咳嗽的诊

治过程中，患儿父母的期望应该得到关注与重视，强调治疗后随访和再评估的重要性，即：观察（watch）、等待（wait）和随访（review）。