508.毫无共同点的散发病例（3/3）

初始药物治疗

对于不明原因的危险性急性上消化道出血，虽然缺乏足够证据支持，但在急诊胃镜干预可能延迟的情况下，可采取「经验性联合用药」，争取最大可能性减少出血、严重并发症及死亡，为内镜或其他后续治疗创造条件。

急性上消化道出血原因多为非静脉曲张出血，因此，建议病因不明确时在内镜前应用ppi。此外，肝病史或肝硬化患者由于不能排除溃疡出血，也建议在内镜治疗前使用ppi。有肝硬化、慢性肝病史或门脉高压体征的患者静脉曲张出血可能性大，此类患者往往出血量大，早期病死率较高，在内镜未确诊前需给予包括血管收缩药物在内的药物治疗。

陈述7：危险性急性上消化道出血病因不明时，可静脉联合应用ppi和生长抑素治疗，病因明确后再行调整。（证据水平：低，一致率：%）。

生长抑素适用于严重急性食道静脉曲张出血，严重急性胃或十二指肠溃疡出血，及并发急性糜烂性胃炎或出血性胃炎的治疗。因此，对于危险性急性上消化道出血病因不明时可联合应用ppi和生长抑素，病因明确后再行调整。

陈述8：高度怀疑为静脉曲张出血时，推荐预防性使用抗生素（证据水平：高，一致率：83%）。

因静脉曲张出血预防性使用抗生素可以明显改善预后，因此在高度怀疑静脉曲张出血时，应预防性使用抗生素。

全面评估

推测出血病因

活动性出血，或大出血危及生命的情况被暂时控制、液体复苏和药物治疗开始后，或病情较轻、生命体征稳定时，应开始进行全面评估并推测出血病因和部位。对于疑似静脉曲张出血要注意早期识别，可根据体征和门脉高压风险因素进行评估。

急性上消化道出血病因分为急性非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。大多数是急性非静脉曲张性出血，最常见病因包括胃十二指肠消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症，其他原因有贲门黏膜撕裂综合征、上消化道动静脉畸形、dieulafoy病变等。医源性因素包括：服用非甾体抗炎药（nsaids），尤其是抗血小板药物（如阿司匹林），内镜下粘膜切除术/剥离术（emr/esd）等。

陈述9：初始处置后应全面评估判断出血病因（证据水平：高，一致率：100%）。

动态监测

应持续动态监测生命体征、血常规、凝血功能和血尿素氮等指标。此外，应动态监测血乳酸水平，判断组织缺血是否改善和液体复苏疗效，优化液体复苏方案。下列情况需考虑有活动性出血：

（1）呕血、黑便次数增多，呕吐物由咖啡色转为鲜红色或排出的粪便由黑色干便转为暗红色稀血便，或伴有肠鸣音活跃；

（2）胃管引流液有较多新鲜血。

（3）经快速输液输血，周围循环灌注的表现未见显著改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定后又再下降；

（4）红细胞计数、血红蛋白与血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续增高；

（5）补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续异常或再次升高。